التفاصيل البيبلوغرافية
| العنوان: |
Contributo da monitorização do sistema nervoso autónomo para a abordagem do doente com instabilidade hemodinâmica em ambiente de cuidados intensivos |
| المؤلفون: |
Bento, Luís Filipe Nunes |
| المساهمون: |
Póvoa, Pedro, Pinto, Rui Fonseca, RUN |
| سنة النشر: |
2018 |
| مصطلحات موضوعية: |
Sistema Nervoso Autónomo, Cuidados Intensivos, Doente instabilidade hemodinâmica, Autonomic Nervous System, Intensive Care Unit, Hemodinamic instability patient, Ciências Médicas |
| الوصف: |
RESUMO: O Sistema Nervoso Autónomo, funcionalmente composto pelo Sistema Nervoso Autónomo Intrínseco, Sistema Nervoso Autónomo Extrínseco Simpático e Sistema Nervoso Autónomo Extrínseco Parassimpático, é um dos sistemas mais primitivos que garante a sobrevivência da espécie humana. A harmonia do funcionamento dos vários órgãos e sistemas depende em grande medida do equilíbrio entre os diversos componentes do Sistema Nervoso Autónomo, bem como da sua adequada interação com os restantes sistemas. Existem diversos métodos para testar o seu funcionamento: testes dos reflexos autonómicos cardiovasculares, análise da variabilidade da frequência cardíaca, determinação sérica de neurotransmissores, microneurografia e testes da função sudomotora. Na prática clínica é usual fazer-se uso dos reflexos autonómicos cardiovasculares, da análise da variabilidade cardíaca e dos testes da função sudomotora; todavia, a sua aplicabilidade nos doentes internados em ambiente de Cuidados Intensivos tem-se restringido, quase em exclusivo, à análise da variabilidade da frequência cardíaca; e, dentro da comunidade científica da Medicina Intensiva, especialidade médica com alicerces sólidos na fisiopatologia, o Sistema Nervoso Autónomo tem-se mantido à margem do interesse científico dos seus profissionais. A dúvida é legítima: não é um tema intelectualmente estimulante ou, não terá aplicabilidade na atividade clínica? No capítulo “Estudo do Sistema Nervoso Autónomo em ambiente de cuidados intensivos – estado da arte” faz-se uma revisão da literatura sobre a aplicabilidade da sua monitorização nos doentes críticos. Dessa revisão conclui-se que o estudo da correlação da variabilidade da frequência cardíaca com o prognóstico é o tema de excelência, sendo unânimes que a variabilidade da frequência cardíaca varia de forma inversa com o prognóstico. Existem igualmente alguns trabalhos que estudam a variabilidade da pressão arterial, nomeadamente o estudo do barorreflexo, uma vez mais o foco incide no prognóstico, apresentando pior prognóstico os doentes com baixa sensibilidade do barorreflexo. A pupilometria e a resposta pupilar à luz, apresentam-se como exceções ao cenário anterior, já que são utilizadas como ferramenta para titular a analgesia nos doentes críticos e para inferir as alterações da pressão intracraniana; são igualmente utilizadas para inferir o prognóstico nos doentes vítimas de anoxia cerebral e no estado de mal não convulsivo. Focando-se os estudos da avaliação do Sistema Nervoso Autónomo como ferramenta de prognóstico, sem aplicabilidade clínica direta para modificar o outcome dos doentes, este poderá ser um dos fatores limitativos à sua introdução como instrumento de monitorização na prática clínica diária das Unidades de Cuidados Intensivos. O capítulo “Monitorização do Sistema Nervoso Autónomo em ambiente de Cuidados Intensivos como ferramenta de prognóstico. Revisão sistemática” surgiu como uma necessidade natural do trabalho previamente desenvolvido. Face à evidência dos múltiplos estudos, que abordavam a avaliação da variabilidade da frequência cardíaca, havia a necessidade de se proceder a uma revisão sistemática dos mesmos. Todos os estudos publicados em ambiente de cuidados intensivos são de coorte, prospetivos ou retrospetivos, focando-se no trauma, sépsis grave e choque sético, disfunção multiorgânica, na paragem cardiorrespiratória, acidente vascular cerebral e doentes neurocirúrgicos; independentemente das variáveis estudadas, foi unânime que a variabilidade da frequência cardíaca varia de forma inversa com a gravidade clínica e com o prognóstico. Após terminar o capítulo anterior surgiram algumas dúvidas metódicas resultantes da constatação de que: não existe padronização das variáveis estudadas, nem dos métodos estudados e, é quase inexistente a aplicação dos métodos no domínio tempo-frequência nos doentes internados em ambiente de cuidados intensivos. O capítulo “Avaliação do Sistema Nervoso Autónomo pela monitorização da frequência cardíaca em ambiente de Cuidados Intensivos. Comparação de métodos” tem como objetivo fornecer um contributo para minorar estas dúvidas. Estudou-se a variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo, no domínio da frequência (pelo método de Welch, pelo modelo autorregressivo e pelo método de Lomd-Scargle) e no domínio tempo-frequência (pelo método de Burg, pelo método de Lomb-Scargle, pela transformada de Wavelet e pela transformada de Hilbert-Huang) em 324 blocos de sinal eletrocardiográfico estável, obtidos em 82 doentes. Foram identificadas correlações fortes, e muito fortes, entre variáveis no domínio do tempo e variáveis no domínio da frequência, essas mesmas correlações foram replicadas com as variáveis no domínio tempo-frequência. Apesar da correlação positiva muito forte, entre os vários métodos e modelos disponíveis para estudar o balanço do Sistema Nervoso Autónomo, não existe entre eles concordância, o que reforça a necessidade de ser padronizada a metodologia do seu estudo. Durante a colheita, e o tratamento dos dados para o capítulo anterior, constatou-se que existia, em alguns doentes, uma subestimação do poder da banda HF, pelo facto dos doentes admitidos nas Unidades de Cuidados Intensivos apresentarem valores elevados da frequência respiratória. Frequências respiratórias superiores a 24 cpm ficam fora do limite superior do espectro da banda HF, não sendo por esse motivo quantificado. Esta observação deu origem a um pequeno capítulo intitulado “Variabilidade da frequência cardíaca. O espectro das bandas de alta frequência não está adequado para todos os doentes adultos internados em Cuidados Intensivos”. O capítulo “Manobra de Valsalva. Uma nova proposta para a sua utilização em doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva” tem o objetivo de transformar a monitorização do Sistema Nervoso Autónomo num instrumento útil de orientação terapêutica nos doentes internados em ambiente de cuidados intensivos com instabilidade hemodinâmica. Apresenta-se um pequeno estudo piloto, sobre a adaptação da manobra de Valsalva durante a manobra da pausa inspiratória nos doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva. Apesar do reduzido número de observações apresentadas, pode-se afirmar que a manobra de Valsalva é replicável nestes doentes e, que existe uma concordância da monitorização contínua do Sistema Nervoso Autónomo com as várias fases da manobra, nomeadamente na modelação vagal, a e b-adrenérgica. Por último, e de forma a dar destaque à importância da introdução da monitorização contínua do Sistema Nervoso Autónomo nas Unidades de Cuidados Intensivos, pelos métodos de monitorização no domínio tempo-frequência, apresenta-se o capítulo “Monitorização de eventos”. Neste capítulo são apresentados fenómenos de curta duração, que ocorrem com elevada frequência nas Unidades de Cuidados Intensivos, nomeadamente a troca de seringas com aminas vasoativas, a tosse e a aspiração de secreções brônquicas, e que a observação da resposta adaptativa do Sistema Nervoso Autónomo face à provocação a que é submetido, poderá nos indicar o seu estado de equilíbrio e, eventualmente na sua ausência, quais as medidas a adotar. |
| الوصف (مترجم): |
The Autonomic Nervous System, functionally composed by the Intrinsic Autonomic Nervous System, Sympathetic Extrinsic Autonomic Nervous System and Parasympathetic Extrinsic Autonomic Nervous System, is one of the most primitive systems that is responsible for the survival of the human species. The harmony of the various organs and systems depends in a large scale on the balance between the various components of the Autonomic Nervous System, as well as their proper interaction with the other systems. There are several methods to test its functioning: cardiovascular autonomic reflex tests, heart rate variability analysis, serum determination of neurotransmitters, microneurography and sudomotor function tests. In clinical practice, it is usual to use the autonomic cardiovascular reflexes, heart rate variability analysis and sudomotor function tests; however, its applicability in patients hospitalized in the Intensive Care setting has been restricted, almost exclusively, to the analysis of heart rate variability; and among the scientific community of Intensive Medicine, a medical specialty with solid foundations in pathophysiology, the Autonomic Nervous System has been kept out of the scientific interest of its professionals. Doubt is legitimate: is it not an intellectually stimulating subject, or is it not appropriate for clinical practice? In the chapter "Study of the Autonomic Nervous System in Intensive Care Environment - State of the art" a critical review of the literature on the applicability of its monitoring in critical patients is made. This review concludes that studying the correlation between heart rate variability and prognosis is the focus, and all studies indicate that lower the heart rate variability, worse the prognosis. There are also some studies on the blood pressure variability, namely studying the baroreflex, once again the focus is on the prognosis, presenting worse prognosis the patients with low baroreflex sensitivity. Pupillometry and pupil light response is an exception to the previous scenario, since it is used as a tool to titrate analgesia in critical patients and to infer changes in intracranial pressure; it is also used as a prognostic tool in patients suffering from cerebral anoxia and in non-convulsive status epilepticus. Focusing the studies in evaluation the Autonomic Nervous System as a prognostic tool, without direct clinical applicability to modify the outcome of the patients, may be one of the limiting factors for its introduction as a monitoring instrument in the daily clinical practice of the Intensive Care Units. The chapter "Monitoring the Autonomic Nervous System in an Intensive Care environment as a prognostic tool. Systematic review "emerged as a natural need for previously developed work. Considering the multiple studies that addressed the evaluation of heart rate variability, there was a need for a systematic review of the studies, to evaluate if the results were consistent. All studies published in intensive care settings are cohort, prospective or retrospective, focusing on trauma, severe sepsis and septic shock, multiorgan dysfunction, cardiorespiratory arrest, stroke and neurosurgical patients; regardless of the variables studied, it was unanimous that heart rate variability is inversely related with clinical severity and prognosis. After finishing the previous chapter, some methodological doubts emerged: there is no standardization of the variables studied, nor of the methods, and there is almost no application of the time-frequency methods in patients hospitalized in intensive care units. The chapter "Evaluation of the Autonomic Nervous System by monitoring the heart rate variability in Intensive Care environment. Comparison of methods" try to answer those questions. Heart rate variability was studied in time domain, in frequency domain (Welch method, autoregressive model and Lomd-Scargle method) and in timefrequency domain (Burg method, Lomb-Scargle method, Wavelet transform and Hilbert- Huang transform) in 324 blocks of electrocardiographic stable signal, obtained in 82 patients. Strong and very strong correlations were identified between variables in the time domain and variables in the frequency domain, these same correlations were replicated with the variables in the time-frequency domain. Despite the very strong positive correlation between the various methods and models available to study the Autonomic Nervous System balance, there was no concordance between them, which reinforces the need to standardize the methodology of Autonomic study. During collection and treatment of data for the previous chapter, it was found that, in some patients there was an underestimation of the power of the HF band, because patients admitted to the Intensive Care Unit had higher respiratory rate values. Respiratory frequencies above 24 cpm are outside the upper limit of the HF band spectrum and are therefore not quantified. This observation originated a short chapter entitled "Variability of heart rate. The spectrum of high frequency bands is not suitable for all adult patients admitted in Intensive Care. The chapter "Valsalva maneuver. A new proposal for its use in patients submitted to mechanical ventilation" has the objective to transform the Autonomic Nervous System monitoring into a useful instrument for therapeutic orientation in Intensive Care patients with hemodynamic instability. A small pilot study was performed, to adapt the Valsalva maneuver during the inspiratory pause maneuver in patients submitted to mechanical ventilation. Despite the small number of observations presented, it can be stated that the Valsalva maneuver is replicable in these patients and there is a concordance of the continuous Autonomic Nervous System monitoring with the various phases of the maneuver, namely in the vagal, a and b-adrenergic modulation. Lastly, and to highlight the importance of the introduction of the continuous Autonomic Nervous System monitoring in Intensive Care Units, through the methods of timefrequency domain, I present the chapter "Monitoring of events". In this chapter, observation the adaptive response of the Autonomic Nervous System when exposed to short-term phenomena, like vasoactive syringes exchange, coughing and tracheal aspiration, may indicate its balance and, if necessary, what measures to take. |
| ملاحظة حول المحتويات: |
TID:101460163 |
| وصف الملف: |
application/pdf |
| اللغة: |
Portuguese |
| الإتاحة: |
http://hdl.handle.net/10362/42282Test |
| حقوق: |
open access |
| رقم الانضمام: |
rcaap.com.unl.run.unl.pt.10362.42282 |
| قاعدة البيانات: |
RCAAP |
