Introducción: El objetivo de la ruta asistencial de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es mejorar la atención a los pacientes a lo largo de todo el proceso asistencial, facilitando la coordinación entre los diversos agentes, e incorporando a pacientes/ciudadanos, la comunidad y el espacio sociosanitario. Punto de partida: un modelo de atención fragmentado, con dificultades en coordinación entre niveles asistenciales, y sin participación ciudadana. Práctica implementada: Creación de una ruta de atención a los pacientes de EPOC incluyendo a ASBIEPOC y atendiendo a cada paciente por el recurso más adecuado en función de su complejidad. Fue necesario: Unificar criterios diagnóstico, clasificación y tratamiento entre Atención Primaria (AP) y Servicio de Neumología. Establecer funciones y canales de comunicación entre los dispositivos asistenciales poniendo al paciente en el centro del sistema. Compartir Historia Clínica Electrónica (Osabide Global) Evaluar resultados y establecer áreas de mejora en colaboración con ASBIEPOC. Objetivo: Mejorar la coordinación asistencial con la participación ciudadana. Población Objeto/ Partes interesadas La OSI Barrualde Galdakao (OSI BG) atiende a 308.000 ciudadanos. Tenemos identificada una población EPOC de 5461 pacientes, clasificados en función del nivel de complejidad, según la estratificación. De ellos 1.049 pacientes fueron clasificados “Gestión de caso”, 2.359 “Gestión de enfermedad”, 1.826 “Autogestión” y 227 casos no clasificados, por diagnóstico posterior a la estratificación 2016. OSI BG y ASBIEPOC Cronología: En 2010 se conforman los primeros equipos de trabajo multidisciplinares entre Neumología y Atención primaria concluyendo la necesidad de tomar acciones de mejora de la coordinación. En 2011 se pone en marcha la Red de Asma como primer proyecto de colaboración conjunto, para en 2015 iniciar el desarrollo de una Ruta específica del paciente EPOC, cuyo despliegue se inicia en 2017. Conscientes de la necesidad de implicar al paciente EPOC en el diseño de la ruta, en 2018, se inicia la colaboración directa con ASBIEPOC haciéndoles partícipes del rediseño de ruta, el despliegue de la misma, e incorporando sus propuestas y áreas de mejora. Aspectos destacados: Mejora en diagnóstico y tratamiento, e inclusión de la participación de paciente/ciudadano en el rediseño y la evaluación de la ruta. Sostenibilidad: Orientado al abordaje de los problemas de salud en el nivel de menor complejidad posible, con la implicación de paciente/ciudadano. Transferibilidad: Modelo de atención alineado con la Estrategia del Departamento de Salud y Osakidetza. Conclusiones de la evaluación: La puesta en marcha de la ruta ha permitido trabajar el infradiagnóstico de esta enfermedad mediante la búsqueda proactiva de casos; Mejorar la educación al paciente desde el diagnostico a través del papel fundamental de enfermera de AP; Aprovechar la participación de paciente/ciudadano para responder a sus necesidades adecuando la atención al nivel asistencial de menor complejidad, desarrollando el rol de enfermera de enlace y de practica avanzada para evitar ingresos hospitalarios en pacientes con descompensación EPOC Lecciones aprendidas: Incluir a ASBIEPOC ha supuesto un cambio cualitativo en la mejora de la ruta. No obstante, la coordinación entre niveles asistenciales precisa de un nivel de desarrollo previo para facilitar la participación de los agentes comunitarios.
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