المؤلفون: Vilalta Del Olmo, Victoria

مرشدي الرسالة: Bayés Genís, Antoni, Rodés Cabau, José, Lupón, Josep

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: Estenosi aòrtica, Estenosis aórtica, Aortic stenosis, Ciències de la Salut

الوصف: Paral·lelament a l’augment de l’esperança de vida de la població, el tractament de l’estenosi aòrtica (EAo) ha evolucionat cap a la realització de tècniques menys invasives. A l’era de l’implant percutani de vàlvula aòrtica (TAVI), les vàlvules sense sutura Perceval (LivaNova Group, Saluggia, Itàlia) han sorgit com una nova tècnica que facilita un abordatge quirúrgic mínimament invasiu. No obstant, les vàlvules sense sutura (SU-SAVR o sutureless) no estan representades en els grans estudis que comparen TAVI i vàlvules quirúrgiques (SVAo), i l’evidència pel que fa a esdeveniments clínics a mitjà-llarg termini, així com la incidència de complicacions [trastorns de conducció i necessitat d’implant de marcapassos (MCP)] és encara molt escassa. L’objectiu de la present tesi doctoral és analitzar els resultats de la pròtesi aòrtica sense sutura Perceval i fer un estudi comparatiu amb les pròtesis TAVI en pacients amb EAo i baix risc quirúrgic. Els estudis realitzats mostren que en pacients de baix risc quirúrgic sotmesos a TAVI o SU-SAVR els resultats a 2 anys de seguiment són comparables en termes de mortalitat o ictus. No obstant, els pacients tractats amb SU-SAVR van presentar un risc de rehospitalització per insuficiència cardíaca (IC) 5 vegades més elevat. La incidència de MCP després d’implantar SU-SAVR en pacients de baix risc va ser del 9%, i el bloqueig de branca dreta (BRDHH) es va identificar com a predictor de risc (amb un increment fins a 3 vegades) d’implantació de MCP després de sutureless. L’implant d’un nou MCP després del SU-SAVR no va tenir un impacte clínic significatiu (mortalitat, reingressos per insuficiència cardíaca) als 3 anys de seguiment. En el moment de l’alta hospitalària es va objectivar l’aparició d’un bloqueig de branca esquerra persistent (NOP-LBBB) després de la implantació de SU-SAVR fins a un 23% de pacients. A la majoria dels pacients, el NOP-LBBB no va retrogradar a l’any de seguiment i aquests van presentar una taxa superior d’implant de MCP comparat amb la resta de població als 3 anys. A més, els pacients amb NOP-LBBB van presentar una fracció d’ejecció del ventricle esquerre significativament menor en comparació amb els pacients sense trastorn de conducció, encara que sense impacte significatiu en la mortalitat o les rehospitalitzacions per IC als 3 anys de seguiment. En conclusió, els pacients amb EAo de baix risc tractats amb SU-SAVR van presentar més reingressos per IC durant el seguiment en comparació amb els pacients TAVI i la taxa d’implantació d’un nou MCP va ser del 9% (lleugerament menor a la TAVI, però superior a la incidència de les sèries quirúrgiques). L’aparició d’un NOP-LBBB després del SU-SAVR no va ser menyspreable (23%) i va comportar un increment en la taxa d’implant de MCP i una funció ventricular significativament menor respecte els pacients sense trastorns de conducció post-cirurgia.

الوصف (مترجم): Paralelamente al aumento de la esperanza de vida de la población, el tratamiento de la estenosis aórtica (EAo) ha evolucionado hacia la realización de técnicas menos invasivas. En la era del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), las válvulas sin sutura Perceval (LivaNova Group, Saluggia, Italia) han surgido como una nueva técnica que facilita un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo. Sin embargo, las válvulas sin sutura (SU-SAVR o sutureless) no están representadas en los grandes estudios que comparan TAVI y válvulas quirúrgicas (SVAo), y la evidencia en cuanto a eventos clínicos a medio-largo plazo, así como la incidencia de complicaciones [trastornos de conducción y necesidad de implante de marcapasos (MCP)] es todavía muy escasa. El objetivo de la presente tesis doctoral es analizar los resultados de la prótesis aórtica sin sutura Perceval y realizar un estudio comparativo con las prótesis TAVI en pacientes con EAo y bajo riesgo quirúrgico. Los estudios realizados muestran que en pacientes de bajo riesgo quirúrgico sometidos a TAVI o SU-SAVR los resultados a 2 años de seguimiento son comparables en términos de mortalidad o ictus. Sin embargo, los pacientes tratados con SU-SAVR presentaron un riesgo de re-hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) 5 veces mayor. La incidencia de MCP tras implantación de SU-SAVR en pacientes de bajo riesgo fue del 9%, y el bloqueo de rama derecha (BRDHH) se identificó como predictor de riesgo (con un incremento hasta 3 veces) de implantación de MCP tras sutureless. El implante de un nuevo MCP tras SU-SAVR no tuvo un impacto clínico significativo (mortalidad, reingresos por insuficiencia cardiaca) a los 3 años de seguimiento. Se objetivó la aparición de un bloqueo de rama izquierda persistente (NOP-LBBB) tras la implantación de SU-SAVR hasta en un 23% de pacientes en el momento del alta hospitalaria. En la mayoría de los pacientes, el NOP-LBBB no retrogradó al año de seguimiento y éstos presentaron una tasa mayor de implante de MCP comparado con el resto de población a los 3 años. Asimismo, los pacientes con NOP-LBBB presentaron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) significativamente menor en comparación con los pacientes sin trastorno de conducción, aunque sin impacto significativo en la mortalidad o las re-hospitalizaciones por IC a los 3 años de seguimiento. En conclusión, los pacientes con EAo de bajo riesgo tratados con SU-SAVR presentaron más re-ingresos por IC durante el seguimiento en comparación con los pacientes TAVI y la tasa de implantación de un nuevo MCP fue del 9% (ligeramente menor a la TAVI, pero superior a la incidencia de las series quirúrgicas). La aparición de un NOP-LBBB tras SU-SAVR no fue despreciable (23%), comportando un incremento en la tasa de implante de MCP y una FEVI significativamente menor respecto a los pacientes sin trastornos de conducción post-cirugía.
In parallel to the increase in life expectancy of the population, the treatment of aortic stenosis has evolved towards the performance of less invasive techniques. In the era of transcatheter aortic valve implantation (TAVI), Perceval sutureless valves (LivaNova Group, Saluggia, Italy) have emerged as a new technique that facilitates a minimally invasive surgical approach. However, sutureless valves (SU-SAVR) are not represented in the largest studies comparing TAVI and surgical valves, and the evidence regarding mid to long-term clinical events as well as complications (conduction disorders and the need for pacemaker implantation) remains scarce. The aim of this doctoral thesis is to analyze the results of the Perceval sutureless aortic prosthesis and to compare the outcomes with TAVI results in patients with aortic stenosis and low surgical risk. The studies performed show comparable mortality and stroke rates at 2-year follow-up in patients with low surgical risk undergoing TAVI or SU-SAVR. However, patients treated with SU-SAVR had a 5-fold increased risk of re-hospitalization for heart failure. The incidence of pacemaker implantation after SU-SAVR in low-risk patients was 9%, and right bundle branch block was identified as a predictor (3-fold times increased risk) of pacemaker implantation after sutureless. The implantation of a new pacemaker after SU-SAVR did not have a significant clinical impact (mortality, readmissions for heart failure) at 3-year follow-up. The occurrence of a new-onset persistent left bundle branch block (NOP-LBBB) was observed after the implantation of sutureless valves in up to 23% of patients at the time of hospital discharge. In most of the patients, the NOP-LBBB persisted at one year of follow-up, and these patients presented a higher rate of pacemaker implantation at 3 years compared to the rest of the population. Moreover, patients with NOP-LBBB had a significantly lower LVEF compared to patients without conduction disorder, with no significant impact on mortality or re-hospitalizations for HF at 3-year follow-up. To conclude, low-risk patients with aortic stenosis treated with SU-SAVR presented more readmissions for heart failure during follow-up compared to TAVI patients and the rate of new pacemaker implantation was 9% (lower than TAVI, but higher than the incidence in surgical series). The occurrence of a NOP-LBBB after SU-SAVR was non-negligible (23%), leading to an increase in the rate of MCP implantation and a significantly lower LVEF compared to patients without conduction disorders after surgery.
Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/688762Test

المؤلفون: Gracia Baena, Juan Manuel

المساهمون: University/Department: Universitat de Lleida. Departament de Cirurgia

مرشدي الرسالة: Godoy i García, Pere

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: Estenosi aòrtica quirúrgica, Epidemiologia, Qualitat de vida, Estenosis aórtica quirúrgica, Epidemiología, Calidad de vida, Surgical aortic stenosis, Epidemiology, Quality of live, Cirurgia

الوصف: Objectius: Estudiar l’associació de factors de risc d’estenosi aòrtica (EA) greu i estimar l’impacte d’aquesta patologia en la qualitat de vida en pacients ≥65 anys de les comarques de Lleida en el període 11/02/2014 a 14/04/2018. Mètodes: Es va realitzar un estudi epidemiològic de casos i controls aparellat. Per cada cas incident d’EA greu es van seleccionar controls aparellats per edat, gènere i àmbit d’Atenció Primària. Es va realitzar una anàlisi descriptiva de la sèrie de casos i una anàlisi bivariada i multivariada de l’estudi de casos i controls. L’associació dels diferents factors es va estudiar amb l’odds ratio ajustada (ORa) i els seus intervals de confiança (IC) del 95% mitjançant models de regressió logística. Resultats: La supervivència acumulada dels pacients amb EA greu del grup de Tractament Mèdic estava significativament disminuïda. En l’anàlisi multivariant els factors de risc cardiovasculars associats amb l’EA greu van ser: el tabaquisme (ORa=2,60; IC95%:1,48–4,58), la hipertensió arterial (ORa=2,41; IC95%:1,23–4,72), la hipercolesterolèmia (ORa=2,67; IC95%:1,54–4,64) i els nivells baixos de colesterol HDL (ORa=2,20; IC95%:1,25–3,88). Les comorbiditats associades vas ser la insuficiència renal crònica (ORa=3,78; IC95: 1,88–9,21), l’accident vascular cerebral (ORa=4,14; IC95%: 1,20–14,2) i l’estenosi carotídia (ORa=14,5; IC95%: 1,61 – 129). El qüestionari de qualitat de vida EuroQol 5D-5L, va detectar una pitjor valoració de la realització d’activitats quotidianes (ORa=2,10; IC95%:1,50-3,01) i de l’escala analògica visual (EVA >70: ORa=0,40; IC95%:0,17-0,82) en els pacients amb EA greu. De la mateixa manera, el qüestionari de salut SF-12 va revelar una pitjor valoració de les components sumàries física (ORa=0,89; IC95%:0,83-0,92) i mental (ORa=0,80; IC95%:0,74-0,88) i del dolor com a limitant d’activitats (ORa=0.42; IC95%:0,24-0,76) i de les dimensions Funció Física (ORa=0.94; IC95%:0,90-0,98), Rol Físic (ORa=0.89; IC95%:0,79-1,00) i Funció Social (ORa=0.95; IC95%:0,91-0,98) . No es va observar associació amb el polimorfisme rs10455872. Conclusions: Els pacients amb EA greu tractats mèdicament presenten pitjor supervivència. El tabaquisme, la hipertensió arterial, la hipercolesterolèmia i les nivells baixos de colesterol HDL s’associen amb l’EA greu. Les comorbiditats que s’associen són la insuficiència renal crònica, l’accident vascular cerebral i l’estenosi carotídia. Els instruments de qualitat de vida (EuroQol 5D-5L i SF-12) detecten pitjors puntuacions en l’EA greu i poden ser d’utilitat en assistència i recerca clínica. Per a estudiar la implicació del polimorfisme genètic rs10455872 del gen de la lipoproteïna A en l’EA greu s’han de fer estudis amb suficient potència estadística.

الوصف (مترجم): Objetivos: Estudiar la asociación de factores de riesgo de estenosis aórtica (EA) grave y estimar el impacto de esta patología en la calidad de vida en pacientes ≥65 años de las comarcas de Lleida en el periodo 11/02/2014 a 14/04/2018. Métodos: Se realizó un estudio epidemiológico de casos y controles apareado. Por cada caso incidente de EA grave fueron seleccionados controles apareados por edad, género y ámbito de Atención Primaria. Se realizó un análisis descriptivo de la serie de casos y un análisis bivariado y multivariado del estudio de casos y controles. La asociación de los diferentes factores fue estudiada con odds ratio ajustada (ORa) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% mediante modelos de regresión logística. Resultados: La supervivencia acumulada de los pacientes con EA grave del grupo de Tratamiento Médico estaba significativamente disminuida. En el análisis multivariante los factores de riesgo cardiovasculares asociados a la EA grave fueron: el tabaquismo (ORa=2,60; IC95%:1,48–4,58), la hipertensión arterial (ORa=2,41; IC95%:1,23–4,72), la hipercolesterolemia (ORa=2,67; IC95%:1,54–4,64) y los niveles bajos de colesterol HDL (ORa=2,20; IC95%:1,25–3,88). Las comorbilidades asociadas fueron la insuficiencia renal crónica (ORa=3,78; IC95: 1,88–9,21), el accidente vascular cerebral (ORa=4,14; IC95%: 1,20–14,2) y la estenosis carotídea (ORa=14,5; IC95%: 1,61 – 129). El cuestionario de calidad de vida EuroQol 5D-5L, detectó una peor valoración de la realización de actividades cotidianas (ORa=2,10; IC95%:1,50-3,01) y de la escala analógica visual (EVA >70: ORa=0,40; IC95%:0,17-0,82) en los pacientes con EA grave. El cuestionario de salud SF-12 detectó una peor valoración de las componentes sumarias física (ORa=0,89; IC95%:0,83-0,92) y mental (ORa=0,80; IC95%:0,74-0,88) y del dolor como limitante de actividades (ORa=0.42; IC95%:0,24-0,76) y de las dimensiones Función Física (ORa=0.94; IC95%:0,90-0,98), Rol Físico (ORa=0.89; IC95%:0,79-1,00) y Función Social (ORa=0.95; IC95%:0,91-0,98). No se observó asociación con el polimorfismo rs10455872. Conclusiones: Los pacientes con EA grave tratados médicamente muestran peor supervivencia. El tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con la EA grave. Las comorbilidades que se asocian son la insuficiencia renal crónica, el accidente vascular cerebral y la estenosis carotidea. Los instrumentos de calidad de vida (EuroQol 5D-5L y SF-12) detectan peores puntuaciones en la EA grave y pueden ser de utilidad en la asistencia y la investigación clínicas. Para estudiar la implicación del polimorfismo genético rs10455872 del gen de la lipoproteína A en la EA grave se deben hacer estudios con suficiente potencia estadística.
Objectives: To study the association of risk factors with severe aortic stenosis (AS) and to estimate the impact of this pathology on quality of life in patients older than 65 years in the districts of Lleida, Spain from November 2, 2014 to April 14, 2018. Methods: A case-control study was carried out. Each incident case of severe AS was matched with controls in terms of age, gender, and primary care setting. Descriptive analysis of the cases was performed. Bivariate and multivariate analysis of the study of cases and controls was conducted. The association of different factors were investigated by calculating adjusted odds ratios (ORa) and their 95% confidence intervals (CIs) using logistic regression models. Results: Cumulative survival of patients with severe AS was significantly decreased in the medical treatment group. In multivariate analysis, the cardiovascular risk factors associated with severe AS were smoking (ORa = 2.60, 95% CI: 1.48–4.58), arterial hypertension (ORa = 2.41, 95% CI: 1.23–4.72), hypercholesterolemia (ORa = 2.67, 95% CI: 1.54–4.64), and a low high-density lipoprotein cholesterol level (ORa = 2.20, 95% CI: 1.25–3.88). Associated comorbidities were chronic renal failure (ORa = 3.78, 95% CI: 1.88–9.21), stroke (ORa = 4.14, 95% CI: 1.20–14.2), and carotid stenosis (OR = 14.5, 95% CI: 1.61–129). The EuroQol 5D-5L quality of life questionnaire revealed that performance of daily activities (ORa = 2.10, 95% CI: 1.50–3.01) and visual analog scale scores (EVA> 70: ORa = 0.40, 95% CI: 0.17–0.82) were worse in patients with severe AS. Similarly, the SF-12 quality of life questionnaire detected less scores of physical components (ORa = 0.89, 95% CI: 0.83–0.92), mental components (ORa = 0.80, 95% CI: 0.74–0.88), the extent to which pain limited activities (ORa = 0.42, 95% CI: 0.24–0.76), physical function dimensions (ORa = 0.94, 95% CI: 0.90–0.98), physical role (ORa = 0.89, 95% CI: 0.79–1.00), and social function (ORa = 0.95, 95% CI: 0.91–0.98). No association with the genetic polymorphism rs10455872 was found. Conclusions: Survival was worse for medical treated severe AS patients. Smoking, arterial hypertension, hypercholesterolemia, and a low level of high-density lipoprotein cholesterol were associated with severe AS. The comorbidities associated with severe AS were chronic renal failure, stroke, and carotid stenosis. Quality of life questionnaires (EuroQol 5D-5L and SF-12) revealed worse scores in severe AS patients and may be useful in clinical care and research. Studies with greater statistical power are required to study the association between the genetic polymorphism rs10455872, which is present in the lipoprotein A gene, and severe AS.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/671390Test

المؤلفون: Ferrer Sistach, Elena

مرشدي الرسالة: Bayés Genís, Antoni, Lupón, Josep

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: Estenosi aòrtica, Estenosis aórtica, Aortic stenosi, Ciències de la Salut

الوقت: 616.1

الوصف: L’Estenosi aòrtica (EAo) és la valvulopatia més comuna i que requereix amb més freqüència substitució valvular aòrtica (SVAo) en els països desenvolupats. La substitució valvular tant sigui per tècniques quirúrgiques com percutànies és l’únic tractament eficaç i aquest tractament està indicat quan hi ha símptomes associats o disfunció ventricular esquerra. En els últims anys, els bons resultats de la cirurgia cardíaca així com els significatius avenços de les tècniques percutànies han fet que ens plantegem el recanvi valvular aòrtic en fases més precoces de la malaltia, quan el pacient encara està asimptomàtic. Tot i això, la decisió entre realitzar una cirurgia precoç versus l’estratègia d’observar i detectar factors predictius d’esdeveniments (coneguda com “watchful waiting strategy”) és una decisió complexa que engloba una valoració global del pacient i continua essent un tema no resolt. Idealment, la intervenció s’ha de realitzar just quan el ventricle esquerre inicia un cert grau de disfunció però abans que aparegui un dany irreversible. La integració de la clínica, l’educació sanitària, l’estratificació del risc quirúrgic, l’anàlisi de l’ecocardiografia i altres tècniques d’imatge, la valoració dels biomarcadors i l’evolució dels mateixos en el temps, així com la realització i correcte interpretació de l’ecocardiografia d’esforç físic són punts bàsics que s’han d’incloure en una programa de maneig de pacients amb estenosi aòrtica severa asimptomàtica en Unitats clíniques especialitzades en malalties valvulars, per tal de realitzar una indicació de recanvi valvular en el moment més oportú pel pacient, així com establir la indicació de la millor tècnica i abordatge per tal de portar a terme el recanvi valvular. En aquesta tesi doctoral s’ha realitzat un estudi prospectiu dels pacients amb EAo severa asimptomàtica atesos en una consulta monogràfica de pacients valvulars de l’Hospital Germans Trias i Pujol amb la finalitat de conèixer les característiques i l’evolució d’aquests pacients en el nostre mitjà i analitzar els diferents factors predictius d’esdeveniments en pacients amb EAo severa asimptomàtica. Hem realitzat un estudi i un seguiment protocol•litzat dels pacients, que ens ha permès obtenir informació de les característiques clíniques d’aquests pacients, de la seva evolució i del seu pronòstic. Així mateix, hem pogut analitzar l’aportació de les diferents tècniques diagnòstiques utilitzades. Així, hem observat com l’ecocardiografia d’esforç és una tècnica que ens ajuda en el maneig dels pacients no tan sols si es realitza en la valoració inicial d’aquests pacients, sinó també quan es repeteix l’estudi al llarg del seguiment. D’altra banda, un enfocament biològic amb l’ús de biomarcadors cardíacs ens ha permès detectar pacients de risc de descompensació, fet que ajuda a un millor maneig dels pacients amb EAo severa asimptomàtica. En la nostre sèrie de pacients amb EAo severa asimptomàtica no només el valor inicial de Troponina T d’ alta sensibilitat (Hs-TnT) comporta un major risc d’esdeveniment a l’any de seguiment sinó que un increment >20% del valor de Hs-TnT als 6 mesos, multiplica per 8 el risc d’esdeveniment a l’any de seguiment, independentment del valor obtingut en l’analítica inicial. Amb la mateixa idea, hem iniciat un estudi que posa els fonaments per seguir una línia d’investigació de l’aportació de la proteòmica en el maneig d’ aquests pacients. Tota l’experiència i informació obtinguda ens permetrà determinar millor el moment per indicar el recanvi valvular dels nostres pacients abans que apareguin canvis irreversibles del ventricle esquerre.

الوصف (مترجم): La Estenosis aórtica (EAO) es la valvulopatía más común y que requiere con más frecuencia sustitución valvular aórtica (SVAo) en los países desarrollados. La sustitución valvular tanto sea por técnicas quirúrgicas como percutáneas es el único tratamiento eficaz y este tratamiento está indicado cuando hay síntomas asociados o disfunción ventricular izquierda. En los últimos años, los buenos resultados de la cirugía cardíaca así como los significativos avances en las técnicas percutáneas han hecho que nos planteemos el recambio valvular aórtico en fases más precoces de la enfermedad, cuando el paciente aún está asintomático. Sin embargo, la decisión entre realizar una cirugía precoz versus la estrategia de observar y detectar factores predictivos de eventos (conocida como “watchful waiting strategy”) es una decisión compleja que engloba una valoración global del paciente y sigue siendo un tema no resuelto. Idealmente, la intervención se debe realizar justo cuando el ventrículo izquierdo inicia un cierto grado de disfunción pero antes de que aparezca un daño irreversible. La integración de la clínica, la educación sanitaria, la estratificación del riesgo quirúrgico, el análisis de la ecocardiografía y otras técnicas de imagen, la valoración de los biomarcadores y la evolución de los mismos en el tiempo, así como la realización y correcto interpretación de la ecocardiografía de esfuerzo físico son puntos básicos que deben incluirse en una programa de manejo de pacientes con estenosis aórtica severa asintomática en Unidades Clínicas especializadas en Enfermedades Valvulares, para realizar una indicación de recambio valvular en el momento más oportuno para el paciente, así como establecer la indicación de la mejor técnica y abordaje para llevar a cabo el recambio valvular. En esta tesis doctoral se ha realizado un estudio prospectivo de los pacientes con EAO severa asintomática atendidos en una consulta monográfica de pacientes valvulares del Hospital Germans Trias i Pujol con el fin de conocer las características y la evolución de estos pacientes en el nuestro medio y analizar los diferentes factores predictivos de eventos en pacientes con EAO severa asintomática. Hemos realizado un estudio y un seguimiento protocolizado de los pacientes, que nos ha permitido obtener información de las características clínicas de dichos pacientes, de su evolución y de su pronóstico. Asimismo, hemos podido analizar la aportación de las diferentes técnicas diagnósticas utilizadas. Así, hemos observado como la ecocardiografía de esfuerzo es una técnica que nos ayuda en el manejo de los pacientes no sólo si se realiza en la valoración inicial de estos pacientes, sino también cuando se repite el estudio a lo largo del seguimiento. Por otra parte, un enfoque biológico con el uso de biomarcadores cardíacos nos ha permitido detectar pacientes de riesgo de descompensación, lo que ayuda a un mejor manejo de los pacientes con EAO severa asintomática. En nuestra serie de pacientes con EAO severa asintomática no sólo el valor inicial de Troponina T de alta sensibilidad (Hs-TNT) conlleva un mayor riesgo de evento al año de seguimiento sino que un incremento> 20% del valor de Hs-TNT a los 6 meses, multiplica por 8 el riesgo de evento al año de seguimiento, independientemente del valor obtenido en la analítica inicial. Con la misma idea, hemos iniciado un estudio que pone los cimientos para seguir una línea de investigación de la aportación de la proteómica en el manejo de estos pacientes. Toda la experiencia e información obtenida nos permitirá determinar mejor el momento para indicar el recambio valvular de nuestros pacientes antes de que aparezcan cambios irreversibles del ventrículo izquierdo.
Aortic stenosis (AoS) is the most frequent valve pathology in the developed world and the one that most frequently requires aortic valve replacement (AoVR). Valve replacement, either surgical or percutaneous, is the only effective treatment and is indicated in the presence of associated symptoms or left ventricular dysfunction. In the last years, the good results achieved in heart surgery and the significant advances made in percutaneous techniques have allowed aortic valve replacement to be considered at an earlier stage of the disease, when the patient still has no symptoms. However, early surgery vs. event predictive factor observation and detection (the “watchful waiting” strategy) is a complex decision requiring global patient assessment, and it remains unresolved. Ideally, the surgical procedure should be carried out as soon as the left ventricle begins to present a certain degree of dysfunction, before irreversible damage occurs. Clinical data integration, healthcare education, surgical risk stratification, echocardiography evaluation and analysis of other imaging techniques, biomarker assessment and biomarker evolution with time, and a correct interpretation of physical activity echocardiography are key points to be included in asymptomatic severe aortic stenosis patient management programs in clinical facilities specialized in valve pathologies. This allows valve replacement to be indicated in the most timely fashion possible for the patient, as well as the best technique and approach for valve replacement purposes to be established. As part of this PhD thesis, a prospective study of asymptomatic severe AoS patients from a specialized valve patient consultation at Germans Trias i Pujol Hospital was carried out. The objective was to analyze the characteristics and evolution of these patients in our environment and assess event predictive factors in asymptomatic severe AoS patients. A protocolized patient study and follow-up was performed, which provided significant information on patients’ clinical characteristics, evolution, and prognosis. In addition, the contribution of the various diagnostic techniques used was also analyzed. Physical activity echocardiography proved to be helpful in terms of patient management, not only if carried out at baseline assessment, but also when repeated throughout follow-up. Moreover, a biological approach with the use of cardiac markers allowed decompensation risk patients to be detected, which translated into better asymptomatic severe AoS patient management. In our series of asymptomatic severe AoS patients, not only did high-sensitivity troponin T (Hs-TNT) baseline levels lead to a higher event risk after one-year follow-up, but also >20% increases in Hs-TNT levels after six months multiplied event risk after one-year follow-up by 8, regardless of baseline levels. With the same idea in mind, another study was set up in order to lay the foundations of a new research line on proteomics contribution in the management of these patients. The experience and information gathered will allow the best time for valve replacement indication to be determined before left ventricular irreversible changes occur.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/670501Test

المؤلفون: Galian Gay, Laura

مرشدي الرسالة: Evangelista Masip, Artur, Teixidó Turà, Gisela, Rodríguez Palomares, José Fernando

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: Estenosi aòrtica, Estenosis aórtica, Aortic stenosis, Baix flux i baix gradient, Bajo flujo y bajo gradiente, Low-flow low-gradient, Ecocardiografia, Ecocardiografía, Echocardiography, Ciències de la Salut

الوصف: Introducció: L’estenosi aòrtica (EAo) de baix flux i baix gradient (BF/BG) amb fracció d’ejecció del ventricle esquerre (FEVE) normal és una entitat que s’ha associat amb un pitjor pronòstic que l’EAo d’elevat gradient (EG); tot i això, diferents estudis i recents meta-anàlisis posen en dubte els resultats previs. Objectiu: Determinar el risc de mortalitat i/o necessitat de cirurgia/TAVI en els pacients amb EAo severa amb BF/BG i FEVE conservada en comparació amb l’EAo severa amb flux normal i baix gradient (NF/BG) i amb EG. Materials i mètodes: Estudi observacional longitudinal retrospectiu de pacients diagnosticats entre 2008 i 2016 d’EAo severa (AVA < 1,0 cm2) amb FEVE normal (≥ 50%) de 14 hospitals terciaris. Es classificaren els pacients en funció de l’ecocardiograma basal en: EG (gradient mig ≥ 40 mmHg), NF/BG (VEi > 35 ml/m² i gradient mig < 40 mmHg) i BF/BG (VEi ≤ 35 ml/m² i gradient mig < 40 mmHg). Es recolliren variables clíniques, demogràfiques i ecocardiogràfiques basals i a llarg termini. Resultats: S’inclogueren 1391 pacients: 147 (10,5%) BF/BG, 752 (54,1%) EG i 492 (35,4%) NF/BG. Al llarg del seguiment (59,0 mesos; RIC 39,7 - 82,9), 899 pacients (64,6%) van rebre substitució valvular aòrtica o TAVI, 551 amb EG (73,3%; mediana temps: 12,3 mesos, RIC 3,5-32,6), 81 pacients amb EAo BF/BG (55,1%; mediana temps: 28,7 mesos, RIC 6,8-44,6), i 267 amb NF/BG (54,3%; mediana temps: 29,9 mesos, RIC: 14,1-49,4) objectivant que la EAo EG va requerir cirurgia/TAVI de forma més precoç que la EAo NF/BG (p<0,001) i que la EAo BF/BG (p<0,001), sense diferències entre la EAo BF/BG i la EAo NF/BG (p=0,358). Durant el seguiment es registraren 385 morts (mortalitat global del 27,7%): 46 del grup BF/BG (31,3%; mediana de temps: 50,8 mesos, RIC: 29,6-75,8), 205 del grup EG (27,3%; mediana de temps: 56,1 mesos, RIC: 33,8-83,7) i 134 del grup NF/BG (27,2%; mediana de temps: 53,19 mesos, RIC: 31,0-76,9) sense observar-se diferencies significatives entre els 3 grups (p=0,319). Així mateix, s’observà que el benefici de la cirurgia/TAVI en termes de reducció de mortalitat global en tota la població amb EAo fou important, essent els pacients amb EAo EG els que més es beneficiaren (HR: 0,17; IC 95%: 0,12-0,23; p < 0,001), seguits dels pacients BF/BG (HR: 0,25; IC 95%: 0,13-0,49; p < 0,001) i en darrer lloc els NF/BG (HR: 0,29; IC 95%: 0,20-0,44; p < 0,001). S’observà que la progressió del gradient mig al llarg del seguiment fou major en els grups amb baix gradient en comparació amb el grup EG (BF/BG vs. EG: p=0,022; NF/BG vs. EG: p=0,013) i respecte a l’AVA no s’observaren diferències significatives entre el grup BF/BG i el grup EG (p=0,452), essent major la disminució en el grup NF/BG que en el grup EG i BF/BG (NF/BG vs. EG: p=0,007; NF/BG vs. BF/BG: p=0,013). Conclusions: L’EAo BF/BG és una entitat poc freqüent que afecta el 10,5% de la població. La indicació de cirurgia/TAVI en el grup BF/BG fou menor que en el grup EG i similar al grup NF/BG, sense diferències significatives en la mortalitat. El benefici de la cirurgia en relació a la reducció de la mortalitat global fou menor en els pacients amb EAo BF/BG en comparació amb els pacients EG. L’estudi de l’evolució de l’AVA i el gradient mig del grup BF/BG va mostrar un patró intermedi entre el grup EG i NF/BG. Les troballes del present estudi ens fan concloure que la EAo BF/BG té un comportament clínic intermedi entre els grups EG i NF/BG.

الوصف (مترجم): Introducción: La estenosis aórtica (EAo) de bajo flujo y bajo gradiente (BF/BG) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal es una entidad que se ha asociado con un peor pronóstico que la EAo de elevado gradiente (EG); a pesar de ello, distintos estudios y recientes meta-análisis ponen en duda los resultados previos. Objetivo: Determinar el riesgo de mortalidad y/o necesidad de cirugía/TAVI en los pacientes con EAo severa con BF/BG y FEVI conservada en comparación con la EAo severa con flujo normal con bajo gradiente (NF/BG) y con EG. Materiales y métodos: Estudio observacional longitudinal retrospectivo de pacientes diagnosticados entre 2008 y 2016 de EAo severa (AVA < 1,0 cm2) con FEVI normal (≥ 50%) de 14 hospitales terciarios. Se clasificaron los pacientes en función del ecocardiograma basal en: EG (gradiente medio ≥ 40 mmHg), NF/BG (VEi > 35 ml/m² y gradiente medio < 40 mmHg y) y BF/BG (VEi ≤ 35 ml/m² y gradiente medio < 40 mmHg). Se recogieron variables clínicas, demográficas y ecocardiográficas basales y a largo plazo. Resultados: Se incluyeron 1391 pacientes: 147 (10,5%) BF/BG, 752 (54,1%) EG y 492 (35,4%) NF/BG. A lo largo del seguimiento (59,0 meses; RIC 39,7 - 82,9), 899 pacientes (64,6%) recibieron remplazo valvular aórtico o TAVI, 551 con EG (73,3%; mediana tiempo: 12,3 meses, RIC 3,5-32,6), 81 pacientes con EAo BF/BG (55,1%; mediana tiempo: 28,7 meses, RIC 6,8-44,6), y 267 con NF/BG (54,3%; mediana tiempo: 29,9 meses, RIC: 14,1-49,4) objetivando que la EAo EG requirió cirugía/TAVI de forma más precoz que la EAo NF/BG (p<0,001) y que la EAo BF/BG (p<0,001), sin diferencias entre la EAo BF/BG y la EAo NF/BG (p=0,358). Durante el seguimiento se registraron 385 fallecimientos (mortalidad global del 27,7%): 46 del grupo BF/BG (31,3%; mediana de tiempo: 50,8 meses, RIC: 29,6-75,8), 205 del grupo EG (27,3%; mediana de tiempo: 56,1 meses, RIC: 33,8-83,7) y 134 del grupo NF/BG (27,2%; mediana de tiempo: 53,19 meses, RIC: 31,0-76,9) sin observarse diferencias significativas entre los 3 grupos (p=0,319). Asimismo, se observó que el beneficio de la cirugía/TAVI en términos de reducción de mortalidad global en toda la población con EAo fue importante, siendo los pacientes con EAo EG los que más se beneficiaron (HR: 0,17; IC 95%: 0,12-0,23; p < 0,001), seguidos de los pacientes BF/BG (HR: 0,25; IC 95%: 0,13-0,49; p < 0,001) y en último lugar los NF/BG (HR: 0,29; IC 95%: 0,20-0,44; p < 0,001). Se observó que la progresión del gradiente medio a lo largo del seguimiento fue mayor en los grupos con bajo gradiente en comparación con el grupo EG (BF/BG vs. EG: p=0,022; NF/BG vs. EG: p=0,013) y respecto al AVA no se observaron diferencias significativas entre el grupo BF/BG y el grupo EG (p=0,452), siendo mayor la disminución en el grupo NF/BG que en el grupo EG y BF/BG (NF/BG vs. EG: p=0,007; NF/BG vs. BF/BG: p=0,013). Conclusiones: La EAo BF/BG es una entidad poco frecuente que afecta al 10,5% de la población. La indicación de cirugía/TAVI en el grupo BF/BG fue menor que en el grupo EG y similar al grupo NF/BG, sin diferencias significativas en la mortalidad. El beneficio de la cirugía en relación a la reducción de la mortalidad global fue menor en los pacientes con EAo BF/BG en comparación con los pacientes EAo EG. El estudio de la evolución del AVA y el gradiente medio del grupo BF/BG mostró un patrón intermedio entre el grupo EG y NF/BG. Los hallazgos del presente estudio nos hacen concluir que la EAo BF/BG tiene un comportamiento clínico intermedio entre los grupos EG y NF/BG.
Introduction: Severe paradoxical low-flow/low-gradient (LF/LG) aortic stenosis (AS) with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) has been associated with worse prognosis than high gradient (HG) AS. However, different studies and recent meta-analyses question the previous results. Aim: To determine the mortality risk and the need for surgery in patients with severe LF/LG AS and preserved LVEF compared to severe AS with normal flow and high (HG) and low gradient (NF/LG). Materials and methods: A retrospective longitudinal observational study of patients diagnosed of severe AS (AVA < 1,0 cm2) with normal LVEF (≥ 50%) from 14 reference hospitals between 2008 and 2016. Patients were classified according to baseline echocardiography as: HG (mean gradient ≥ 40 mmHg), NFLG (SVi> 35 ml/m² and mean gradient <40 mmHg) and LF/LG (SVi ≤ 35 ml / m² and mean gradient <40 mmHg). Baseline and long-term clinical, demographic and echocardiographic variables were collected. Results: A total of 1,391 patients were included and classified as: 147 (10.5%) LF/LG, 752 (54 0.1%) HG and 492 (35.4%) NF/LG. Throughout follow-up (59.0 months; IQR 39.7 - 82.9 months), 899 patients (64.6%) received aortic valve replacement or TAVI, 551 with HG (73.3%; median time: 12.3 months, IQR 3.5-32.6), 81 with LF/LG AS (55.1%; median time: 28.7 months, IQR 6.8-44.6), and 267 with NF/LG (54.3%; median time: 29.9 months, IQR: 14,1-49,4), with HG AS patients requiring surgery/TAVI earlier than NF/LG (Log-Rank p <0.001) and LF/LG AS patients (p <0.001), without significant differences between the LF/LG and NF/LG (p=0.358). During follow-up, 385 patients died (overall mortality 27.7%): 46 in LF/LG group (31.3%; median time: 50.8 months, IQR: 29.6-75.8), 205 in HG group (27.3%; median time: 56.1 months, IQR: 33.8-83.7) and 134 in NF/LG group (27.2%; median time: 53.19 months, IQR: 31.0 -76.9) with no significant differences among groups (p=0.319). It was observed that the benefit of surgery (in terms of overall mortality risk reduction) in the whole AS population was significant, with HG AS patients benefiting the most (HR: 0.17; 95% CI: 0.12-0.23; p <0.001) followed by LF/LG patients (HR: 0.25; 95% CI: 0.13-0.49; p <0.001) and finally NF/LG (HR: 0.29, 95% CI: 0.20-0.44; p <0.001). Progression of the mean gradient throughout follow-up was greater in low gradient groups: LF/LG and NF/LG compared to HG (LF/LG vs. HG: p=0.022; NF/LG vs. HG: p=0.013) with no significant differences between LF/LG and NF/LG (p=0.426) and considering AVA progression, no significant differences were observed between the LF/LG and HG groups (p=0.452), with this decrease being greater in the NF/LG group than in others (NF/LG vs. HG: p = 0.007; NF/LG vs. LF/LG: p = 0.013). LVEF progression did not differ significantly among groups (LF/LG vs. HG: p = 0.353; NF/LG vs. HG: p = 0.626, LF/LG vs. NF/LG: p = 0.212). Conclusions: Paradoxical LF/LG AS is a rare entity that affects 10.5% of the population. The need for surgery/TAVI in the LF/LG group was lower than in the HG group and similar to NF/LG group, without significant differences in overall and cardiovascular mortality. All patients with significant AS benefited from aortic valve surgery in terms of overall mortality reduction, which was less beneficial in LF/LG AS compared to HG AS. Study of AVA and mean gradient progression revealed an intermediate pattern of LF/LG between the HG and NF/LG groups. Therefore, the findings of the present study conclude that LF/LG has an intermediate clinical profile between the HG and NF/HG groups.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/670516Test

المؤلفون: Berastegui García, Elisabet

المساهمون: University/Department: Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Cirurgia

مرشدي الرسالة: Camara Rosell, M.L., Casas García, Irma, Moret Ruiz, Enrique, Oller Sales, Benjamín

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: Fragilidad, Estenosis aórtica, Sustitución valvular aortica, Ciències de la Salut

الوصف: La fragilidad es un síndrome geriátrico de etiología múltiple caracterizado por la pérdida de peso, cansancio, debilidad, marcha lenta y una disminución de la actividad física. A pesar de que es una condición que se ve incrementada con el envejecimiento de la población su aparición no solo esta ligada a la edad. El paciente frágil es áquel que tiene una disminución de la respuesta o reserva fisioló-gica de cara a afrontar un determinado evento estresante como puede ser una cirugía cardíaca. El envejecimiento progresivo de la población ha condicionado que cada vez tengamos pacientes de edad más avanzada y con diferentes comorbilidades que pueden ser susceptibles de ser sometidos a algún tipo de intervención quirúrgica. Las políticas sanitarias van encaminadas a la mejora en la calidad de vida y al aumento de la esperanza de vida, lo que plantea el reto actual de hacer frente a diferentes patologías que aparecen en pacientes cada vez más añosos, como es el caso de la patología valvular aórtica. La estenosis aórtica es en el momento actual la enfermedad valvular más frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia estimada del 12% en pacientes mayores de 75 años. El impacto económico que genera esta patología es relevante, teniendo en cuenta el aumento de la esperanza de vida en las últimas décadas y que hoy por hoy el tratamiento quirúrgico sigue siendo el gold estándar. Sin embargo en los últimos años han aparecido diferentes técnicas tera-péuticas que intentan minimizar el impacto de una cirugía convencional sobre una población que puede ir sumando comorbilidades y por lo tanto presentar una mayor morbimortalidad postoperatoria. La aproximación de las diferentes tecnologías a un grupo de pacientes con un perfil de riesgo alto permite obtener resultados buenos a corto, medio y largo plazo. Sin embargo el uso de escalas de riesgo convencionales no siempre se relacionan con la morbimortalidad del procedimiento. La falta de valoración de factores no contemplados en las escalas de riesgo actual, como es el caso de factores de fragilidad como por ejemplo el Gait Speed, pueden modificar los resultados a corto y largo plazo de la cirugía, no solo en términos de morbimortalidad, sino también en relación a la calidad de vida y al pronóstico funcional dependencia de los mismos. El objetivo general de esta tesis fue determinar las variables predictivas de morbimortalidad en pacientes sometidos a una intervención sobre la válvula aórtica mayores de 70 años, así como evaluar la calidad de vida al año de intervención y analizar su relación con las variables preoperatorias. METODOLOGÍA Se trata de un estudio de cohortes prospectivo de pacientes mayores de 70 años sometidos a una intervención sobre la válvula aórtica de forma electiva con seguimiento máximo a un año. Se recogieron las variables preoperatorias relacionadas con factores cardiovasculares y escalas de fragilidad, así como las complicaciones postoperatorias inmediatas y durante el seguimiento. Se ha llevado a cabo en el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona con un período de reclutamiento de 20 meses. Los criterios de inclusión fueron edad superior a 70 años y una cirugía electiva de sustitución valvular aórtica con o sin procedimiento coronario así como los pacientes remitidos para procedimiento TAVI (Implante valvular de prótesis transcatéter) de forma electiva durante este período. Fueron excluidos los pacientes con intervención no electiva ( emergencia, urgencia o pacientes en shock cardiogénico), pacientes con diagnóstico de endocarditis, reintervención quirúrgica, incapacidad para realizar un año de seguimiento, cirugía de aorta u otro procedimiento concomi-tante diferente al coronario y negación del consentimiento informado. RESULTADOS Durante el período de mayo del 2014 a febrero 2016, 418 pacientes fueron intervenidos en nuestro centro de sustitución valvular aórtica con o sin procedimiento coronario. Del total de este grupo 252 pacientes tenían una edad superior a 70 años, cumpliendo 200 de ellos los criterios de inclusión. La media de edad del grupo fue de 78,25 años (DE 4,66) siendo el 56% de los pacientes hombres. La distribución por tipo de prótesis fue de 22 procedimientos TAVI, 80 prótesis Stented y 98 Sutureless. Para la comparación de variables preoperatorias intraoperatorias y postoperatorias según el tipo de prótesis se realizó las pruebas de Chi Cuadrado o Anova en función del tipo de variables (cualitativas o cuantitativas). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a caracterís-ticas preoperatorias entre los diferentes tipos de prótesis. En cuanto a las características de fragilidad, no se encontraron tampoco diferencias estadísticamente significativas entre las prótesis, presentando parámetros de mayor fragilidad en el grupo TAVI. La tasa de complicaciones fue mayor en el grupo TAVI a expensas del abordaje vascular. La tasa de supervivencia al alta fue del 96% siendo la principal causa de muerte durante el seguimiento la progresión de la patología crónica de base (EPOC y renal) seguida de la oncológica. El análisis de las variables preoperatorias y su relación con la aparición de complicaciones en el postoperatorio mostraron una relación significativa en los pacientes que presentaban insu-ficiencia renal, anemia o un grado de dependencia social o Gait Speed Superior a 7 segundos preoperatoriamente. En el análisis multivariante ajustado por edad y prótesis, únicamente la escala de riesgo STS, el test de Barthel y un Gait Superior a 7 segundos mostró diferencias estadísticamente significativas. En el análisis de calidad de vida al año de seguimiento solo se encontró una relación significativa ajustada por edad y por prótesis para la escala STS y la escala de fragilidad. Al realizar un análisis ROC solo la suma de las escalas STS, Barthel y Gait Speed mostraron una área bajo la curva cercana a 1, correlacionándose también con los diferentes tipos de prótesis. DISCUSIÓN La estimación del riesgo quirúrgico preoperatorio resulta indispensable durante el proceso de decisión terapéutica en cualquier procedimiento quirúrgico. Sin embargo hay variables que no están contempladas en dichas escalas como son las referentes a la fragilidad. La fragilidad confiere un incremento en el riesgo quirúrgico y se ha relacionado con la morbimortalidad en pacientes sometidos a un procedimiento de cirugía cardíaca. El aumento de la enfermedad aórtica con la edad, junto con la aparición de nuevas técnicas tera-péuticas para su tratamiento, hace necesario conocer el estado preoperatorio del paciente, no solo con los factores clínicos y variables preoperatorias utilizadas de forma rutinaria, sino también incluyendo otras variables de fragilidad que se relacionen tanto con el estado inmediato en el momento del alta así como con la calidad de vida. Tal y como postula el trabajo de Afilalo, existe un factor predictor, el Gait Speed, que muestra una relación proporcional con el estado y la evolución de pacientes con insuficiencia cardíaca. En nuestra serie comprobamos que la presencia de un tiempo superior a 7 segundos se relaciona con la aparición de más complicaciones en el postoperatorio inmediato pero también se rela-ciona con una peor calidad de vida al año de seguimiento. Hasta la fecha no se han relacionado diferentes factores de fragilidad con escalas de riesgo existentes. En nuestro estudio la suma de diferentes variables aumenta la predicción de morbilidad en el postoperatorio de una cirugía de sustitución valvular aórtica, sin encontrar diferencias entre los distintos tipos de prótesis en términos de morbimortalidad. CONCLUSIÓN En nuestra serie, la edad no es un factor de riesgo independiente de la morbimortalidad asociada a la cirugía de sustitución valvular aórtica. Las características preoperatorias ya conocidas, como la arteriopatía, la insuficiencia renal así como las relacionadas con la dependencia y un Gait Speed superior a 7 segundos incrementan el riesgo de morbilidad en este grupo de pacientes. El Gait Speed, la escala STS y la escala de fragilidad se relacionan con un peor impacto en la calidad de vida a un año de los pacientes sometidos a una cirugía de sustitución valvular aórtica. Y por último, la asociación de diferentes parámetros preoperatorios aumentan la predicción pronóstico de morbimortalidad en el paciente de edad superior a 70 años sometido a cualquier procedi-miento sobre la válvula aórtica.

الوصف (مترجم): Frailty is a geriatric syndrome characterized by weight loss, tiredness, weakness and decreased physical activity. Although it is a condition that increases with population’s ageing, it is not only related to age. A frail patient is the one who has a decreased response or physiological reserve to face a particular stressful event, such as a cardiac surgery. Health Care Services are aimed to improve quality of life and increasing life expectancy, which raises the current challenge of treatment of different ageing pathologies as aortic valve disease.Aortic stenosis is currently the most common valvular disease in developed countries, with an estimated prevalence of 12% in older than 75 years. The economic impact generated by this pathology is relevant, if we consider the increase in life expectancy in the last decades and that today the surgical treatment remains the gold standard. However, in the last years different techniques have been created to decrease the impact of conventional surgery on a population with higher morbidity. The approximation of the different technologies to a high risk profile patient has allowed to get good results in the short, medium and long term. However, the use of conventional risk scales is not always related to the morbidity and mortality. The lack of assessment of factors in the current risk scales, such frail factors as Gait Speed, can modify short- and long-term results of surgery, not only in terms of morbidity and mortality, but also in quality of life and functional capacity prognosis. The main aim of this thesis was to determine predictive variables of morbidity and mortality in patients undergoing surgery on the aortic valve over 70 years and associate them with quality of life. METHODOLOGY This is a prospective cohort of patients older than 70 years who underwent an elective aortic valve and had an one year follow-up. Preoperative variables related to cardiovascular factors and frailty scales, as well as immediate postoperative complications and follow-up were collected. It took place in the Cardiac Surgery Department - Hospital Germans Trias i Pujol in a period of 20 consecutive months. Inclusion criteria were age greater than 70 years and elective aortic valve replacement surgery with or without coronary procedure as well as patients scheduled for TAVI ( transcatheter aortic valve implant) procedures. Exclusion criteria were: patients with non-elective intervention (emergency, emergency or patients with cardiogenic shock), with diagnosis of endocarditis, second surgery, inability to perform a one year follow-up, aortic surgery or other concomitant procedure and refuse of informed consent. RESULTS During the study period (May 2014 to February 2016) 418 patients were operated of aortic valve disease. Only 252 patients were older than 70 years, and 200 of them met the inclusion criteria. Mean age of the study population was 78.25 years (SD 4.66); 56% of them were male patients. Prosthesis distribution was: 22 TAVI procedures, 80 Stented prostheses and 98 Sutureless. For the comparison of intraoperative and postoperative preoperative variables, Chi Cuadrado or Anova tests were performed according to the type of variables (qualitative or quantitative). No statisti-cally significant differences were found in terms of preoperative characteristics between the different types of prosthesis. Regarding the frailty features, no statistically significant differences were found. The complication rate was higher in the TAVI group due to vascular approach. The survival rate at discharge was 96%, being the main cause of death during follow-up the progression of chronic disease (COPD and kidney disease) and diagnosis of cancer.The analysis of the preoperative variables and their relation with complications in the postopera-tive period showed a significant relation in patients with kidney diseases, anemia, social depen-dence or a gait-speed greater than 7 seconds. In the multivariate analysis, only the STS risk scale, the Barthel test and a Gait-speed greater than 7 seconds, adjusted for age and prostheses showed statistically differences. In the analysis of quality of life at the year of follow-up, only a significant relationship was found adjusted for age and prostheses type for STS and Frail Scale.In the ROC analysis only the sum of the STS, Barthel and Gait Speed scales showed an area under the curve close to 1, also correlated with the different types of prosthesis. DISCUSSION Preoperative surgical risk estimation is essential for therapeutic decision. However, there are variables that have not been taken into account in present scales as frailty ones. Frailty increases surgical risk and has been associated with morbidity and mortality in patients undergoing cardiac surgery. The increase of aortic disease with age, and arrival of new therapeutic techniques for its treatment lead us to know the patient’s perioperative state, not only with the clinical factors and preoperative variables used routinely, but also including frailty features that measure status and quality of life. Afilalo et al shows that Gait Speed is a predictive factor with a proportional relationship with the status and evolution of patients with heart failure. In our series we verified that the presence of a Gait Speed time greater than 7 seconds is related to have more complications in the immediate postoperative period but it is also related to a worse quality of life at one year. In our study, the sum of different variables increases the prediction of morbidity in the postoperative period of aortic valve replacement surgery, without differences between the different prosthesis in terms of morbimortality. CONCLUSION Age is not an independent risk factor for morbidity and mortality associated with aortic valve replacement surgery. Preoperative features as arteriopathy, kidney disease, dependence and a Gait Speed greater than 7 seconds increase the risk of morbidity. The Gait Speed, the STS scale and the frailty scale are related to a worse impact on the one-year quality of life. The association of different preoperative features increases the prognostic prediction of morbidity and mortality in patients older than 70 years undergoing any procedure on the aortic valve.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/461594Test

المؤلفون: Abdul-Jawad Altisent, Omar

المساهمون: University/Department: Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Medicina

مرشدي الرسالة: Ferreira-González, Ignacio, Tornos Mas, Pilar

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: Estenosi aòrtica, Estenosis aórtica, Aortic stenosis, Implantació de pròtesi valvular aòrtica transcatéter, Implantación de prótesis valvular aórtica transcatéter, Transcatheter aortic valve implantation, Dany neurològic, Daño neurológico, Neurological damage, Ciències de la Salut

الوصف: Actualmente la implantación de prótesis aórtica transcatéter (TAVI) representa la principal opción terapéutica para pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico. La ampliación de las indicaciones TAVI a una población de menor riesgo está limitada por la relativa alta incidencia de eventos cerebrovasculares. El daño neurológico relacionado con la TAVI se ha clasificado en distintos niveles: clínico (ictus y accidente cerebral transitorio); subclínico (infartos silentes detectados por resonancia magnética con ponderación de difusión [DWI]); y cognitivo. Estudios con DWI realizados en pacientes con un perfil de riesgo elevado han mostrado una alta incidencia de daño cerebral subclínico tras la TAVI. No obstante, la repercusión clínica en forma de variaciones del estado cognitivo ha mostrado resultados poco concluyentes. Tampoco conocemos el riesgo de daño subclínico ni las consecuencias cognitivas en una población TAVI con un perfil de riesgo menor. Existen dos principales estrategias para prevenir el daño neurológico asociado a la TAVI: farmacológica (agentes antitrombóticos) y mecánica (dispositivos de protección embólica). Las guías de práctica clínica recomiendan una terapia antiplaquetar (TAP) post-TAVI para reducir el riesgo de ictus. No obstante, no hay datos sobre la eficacia y seguridad de esta recomendación en pacientes que se encuentren en tratamiento concomitante con antagonistas de la vitamina K (AVK) por fibrilación auricular (FA). El primer objetivo (estudio 1) fue comparar el grado de daño neurológico subclínico (mediante DWI) y las variaciones del estado cognitivo entre la TAVI y el recambio valvular aórtico quirúrgico (RVA) en una población considerada de riesgo quirúrgico intermedio. El segundo objetivo fue examinar el riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos asociados a dos estrategias antitrombóticas distintas en pacientes con FA sometidos a TAVI. Los dos estudios presentados son observacionales. El estudio 1 se realizó en el Hospital Vall Hebron. Cuarenta y seis pacientes sometidos a TAVI (78,8±8.3 años, STS score 4,4±1.7) se compararon con 37 pacientes sometidos a RVA (78,9±6,2 años, STS score 4,7±1,7). La DWI se realizó durante los primeros 15 días tras la intervención y la valoración cognitiva a nivel basal y a los 3 meses tras la intervención. No se observaron diferencias en la incidencia de ictus (2,2% en TAVI vs. 5,4% en RVA, p=0.58), ni en la incidencia de lesiones cerebrales subclínicas detectadas por DWI (45% vs. 40,7%, OR-ajustada 0,95 [0,25-3,65], p=0,94). La edad fue un predictor de nuevas lesiones (p=0,01), y el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) tuvo un efecto protector (p=0,037). No se observaron cambios significativos en las puntuaciones de los test cognitivos tras la intervención. El estudio 2 incluyó a 621 pacientes con FA sometidos a TAVI. Se compararon dos estrategias antitrombóticas utilizadas en mundo real: monoterapia (MT) con el uso único de AVK (n=101) vs. terapia multi-antitrombótica (MAT) con el uso de TAP más AVK (n=520). Durante un seguimiento medio de 13 meses no se observaron diferencias en la incidencia de ictus (p=0.67), eventos cardiovasculares mayores (combinado de ictus, infarto o muerte cardiaca, p=0.33), o muerte (p=0.76). No obstante sí se documentó un mayor riesgo de hemorragia mayor o amenazante en el grupo MAT (HR 1,85 [1,05-3,28], p=0,04). El estudio 1 mostró que en una población de riesgo intermedio el daño neurológico tras la TAVI fue similar que tras el RVA. Aunque la incidencia de daño subclínico era elevada (tras la TAVI o RVA) su impacto clínico no pareció relevante. En el estudio 2 se observó que añadir una TAP a pacientes que están en tratamiento con AVK por FA y son sometidos a TAVI no aportó ningún beneficio y en cambio sí aumentó el riesgo de hemorragia.

الوصف (مترجم): Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is now the principal therapeutic option in patients with severe aortic stenosis deemed at high surgical risk. Implementing TAVI in a lower risk profile population could be limited by relatively high incidence of neurological damage related with the procedure. Neurological damage has been classified at different levels: clinical (stroke or transient ischemic attack), subclinical (silent embolic infarcts after procedure demonstrated by Diffusion Weighted resonance Imaging [DWI]), and cognitive. DWI studies performed in high risk patients have demonstrated the ubiquitous presence of subclinical damage following TAVI. However its effects on cognition showed inconclusive results. To date, the risk of subclinical damage and cognitive fluctuations following TAVI in a population deemed at lower risk is unknown. There are currently two main strategies to prevent neurological damage related with TAVI: pharmacological (antithrombotic agents) and mechanical (embolic protection devices). Guidelines recommend antiplatelet therapy (APT) post-TAVR to reduce the risk of stroke. However, data on the efficacy and safety of this recommendation in the setting of a concomitant indication for oral anticoagulation (due to atrial fibrillation [AF]) are scare. The first objective (study 1) was to compare the degree of neurological damage using DWI and cognitive testing between TAVI and surgical aortic valve implantation (SAVR) in patients deemed at intermediate surgical risk. The second objective (study 2) was to examine the risk of ischemic events and bleeding episodes associated with differing antithrombotic strategies in patients undergoing TAVI with concomitant AF. The two studies presented were observational. Study #1 was conducted in Vall Hebron Hospital. Forty-six patients undergoing TAVI (78.8±8.3 years, STS score 4.4±1.7) and 37 patients undergoing SAVR (78.9±6.2 years, STS score 4.7±1.7) were compared. DWI was performed within the first 15 days post-procedure. A cognitive assessment was performed at baseline and at 3 months follow-up. TAVI and SAVR groups were comparable in terms of baseline characteristics. There were no differences in incidence of stroke (2.2% in TAVR vs. 5.4% in SAVR, p=0.58), neither in the rate of acute ischemic cerebral lesions detected by DWI (45% vs. 40.7%, adjusted OR 0.95 [0.25-3.65], p=0.94). An older age was a predictor of new lesions (p=0.01), and therapy with vitamin K antagonist (VKA) had a protective effect (p=0.037). Overall no significant changes were observed in global cognitive scores post-intervention. Study #2 was a real world multicenter evaluation comprising 621 patients with AF undergoing TAVI. Two groups were compared: mono-therapy (MT) group (with the use of VKA alone, n=101) vs. multi-antithrombotic (MAT) group (with the use of VKA plus APT, as recommended by guidelines, n=520). During a follow-up of 13 months there were no differences between groups in the rates of stroke (MT 5% vs. MAT 5.2%, HR 1.25 [0.45-3.48], p=0.67), major cardiovascular endpoint (combined of stroke, myocardial infarction or cardiovascular death, p=0.33) or death (p=0.76), however a higher risk of major or life-threatening bleeding was found in the MAT group (HR 1.85 [1.05-3.28], p=0.04). Study #1 found similar rate of cerebral damage following TAVI and SAVR in patients at intermediate risk. Although acute lesions occurred frequently in both strategies, their cognitive impact was not clinically relevant. Study #2 found that in TAVI recipients prescribed VKA therapy for AF, concomitant APT use appears not to reduce the incidence of stroke, major adverse cardiovascular events, or death, while increasing the risk of major or life-threatening bleeding. Though only observational, the important lessons to be drawn from this thesis are that under a neurological perspective implementing TAVI in an intermediate risk populations appears reasonable; and that the currently recommendation of prescribing APT for patients with AF who are already on long-term anticoagulation does not confer any benefit while potentially being harmful.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/456574Test

المؤلفون: Martínez Pascual del Riquelme, Miryam

مرشدي الرسالة: Arense Gonzalo, Julián, Castillo Moreno, Juan Antonio, Universidad de Murcia. Departamento de Ciencias Sociosanitarias

المصدر: TDR (Tesis Doctorales en Red)

مصطلحات موضوعية: Corazón-Enfermedades, Aorta-Enfermedades, estenosis aórtica asintomática, moderada-grave, pronóstico, supervivencia, calcificación valvular aórtica, NT-proBN, asymptomatic aortic stenosis, moderate-severe, outcome, survival, aortic valve calcification, Ciencias de la salud

الوقت: 616.1

الوصف: Introducción. Aunque la ecocardiografía es la técnica de elección para evaluar el grado de severidad de la estenosis aórtica, en determinados pacientes tiene sus limitaciones. De ahí surge el interés por determinar otros parámetros, como el fragmento terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) y la calcificación valvular aórtica, que se relacionen de forma adecuada con la severidad de la estenosis. En relación al pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica grave, éste es excelente mientras los pacientes permanecen asintomáticos. Sin embargo, empeora de forma significativa una vez que los síntomas aparecen. Como no siempre es posible una rápida asistencia al paciente que desarrolla síntomas, predecir qué pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada-grave tienen un mayor riesgo de evolución adversa, es objeto permanente de investigación. Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron analizar la relación existente entre los niveles de NT-proBNP y de calcificación valvular aórtica, y los parámetros ecocardiográficos de severidad de la estenosis en pacientes con estenosis aórtica calcificada moderada-grave asintomática; determinar el pronóstico a 24 meses de seguimiento de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada-grave, en su actual contexto epidemiológico; y evaluar el valor pronóstico de parámetros clínicos, ecocardiográficos, electrocardiográficos, analíticos, y de calcificación valvular aórtica a 24 meses de seguimiento en estos pacientes. Método. Se realizó un estudio de cohortes prospectivo unicéntrico en el que se reclutaron durante un período de dos años todos los pacientes valorados mediante ecocardiografía-Doppler en la Unidad de Evaluación no invasiva del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, en los que se observó la existencia de una estenosis aórtica calcificada moderada-grave asintomática (velocidad pico de flujo a nivel de la válvula aórtica (Vmax Ao) ≥ 3,5 m/s). Los pacientes fueron sometidos a un seguimiento clínico durante 24 meses, en el que se valoró la aparición de eventos adversos, considerándose tales la indicación de reemplazo valvular aórtico (RVA) por aparición de síntomas o la muerte cardíaca. Resultados y Conclusiones. Se reclutaron 63 pacientes, en los que en el 30,2% se indicó cirugía de RVA por aparición de síntomas, no hubo ninguna muerte cardíaca durante el seguimiento, el 6,3% fallecieron por causa no cardíaca y el 1,6% de pacientes se intervino de cirugía valvular aórtica de forma electiva. Los pacientes restantes completaron el seguimiento, no alcanzando ningún evento de interés. Los niveles de NT-proBNP y de calcificación valvular aórtica se presentan como una herramienta modesta en la evaluación del grado de severidad de la estenosis aórtica moderada-grave asintomática. Un punto de corte de calcificación valvular aórtica de 3148 unidades arbitrarias presenta una sensibilidad del 52%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 33%, para el diagnóstico de severidad de la estenosis aórtica. Los análisis de supervivencia univariados mostraron que una Vmax Ao ≤ 4,4 m/s, un ∆Pmed < 50 mmHg, un IMV < 170 g/m2, la ausencia de criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda de Romhilt y Estes, y un valor de NT-proBNP ≤ 700 pg/ml en el momento del reclutamiento, se asociaron a una mayor supervivencia libre de eventos adversos durante el seguimiento. El análisis multivariado mostró que la presencia de Vmax Ao > 4,4 m/s, índice de comorbilidad de Charlson > 1 y NT-proBNP > 700 pg/ml en el momento del reclutamiento fueron predictores independientes de eventos adversos a los 24 meses de seguimiento.

الوصف (مترجم): Introduction. Although echocardiography is the gold standard technique to evaluate the severity or aortic stenosis, it presents limitations in some patients. Hence the interest to determine other parameters such as N-terminal fragment of B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) and aortic valve calcification, that relate appropriately to the severity of the stenosis. Regarding the prognosis of patients with severe aortic stenosis, it is excellent while patients remain asymptomatic. However, it gets worse significantly once symptoms appear. Quick assistance is not always possible for patients who develop symptoms. Therefore, predicting which asymptomatic patients with moderate to severe aortic stenosis have a higher risk of adverse outcomes is permanently under investigation. Therefore, the aims of the present study were: to analyze the relationship between levels of NT-proBNP and levels of aortic valve calcification, and echocardiographic parameters of severity in asymptomatic patients with calcific moderate to severe aortic stenosis; to determine the prognosis within 24 months of follow-up of asymptomatic patients with moderate to severe aortic stenosis, in the current epidemiological context; and to evaluate the prognostic value of clinical, echocardiographic, analytical and aortic valve calcification parameters within 24 months of follow-up in these patients. Method. A single-center prospective cohort study was performed. During two years, all asymptomatic patients with moderate to severe calcific aortic stenosis (peak aortic-jet velocity (Vmax Ao) ≥ 3,5 m/s), assessed by Doppler echocardiography, were recruited. Patients underwent clinical follow-up for 24 months. Predefined end points for assessing outcome were the occurrence within 24 months of cardiac death or aortic valve replacement necessitated by symptoms. Results and Conclusions. 63 patients were recruited: 30,2% of them underwent aortic valve replacement due to symptoms, there was no cardiac death during follow-up, 6,3% died of non-cardiac causes, and 1,6% patients underwent elective aortic valve replacement. The remaining patients completed the follow-up, not reaching any event of interest. Levels of NT-proBNP and aortic valve calcification are modest tools to assess the severity of moderate-severe asymptomatic aortic stenosis. A threshold of 3148 arbitrary units provided 52% sensitivity, 100% specificity, 100% positive-predictive value and 33% negative-predictive value for the diagnosis of aortic valve stenosis. Univariate analysis showed that Vmax Ao ≤ 4,4 m/s, transaortic mean pressure gradient <50 mmHg, left ventricular mass index < 170 g/m2, the absence of Romhilt-Estes criteria for left ventricular hypertrophy, and level of NT-proBNP ≤ 700 pg/ml at baseline, were associated with greater adverse event-free survival during the follow-up. According to multivariable analysis: Vmax Ao > 4,4 m/s, Charlson comorbidity index > 1, and NT-proBNP > 700 pg/ml at baseline, were independent predictors of outcome.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/311430Test

المؤلفون: Azzalini, Lorenzo

المساهمون: University/Department: Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Medicina

مرشدي الرسالة: Carreras Costa, Francesc, Cinca, Juan

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: TAVI, Tomografia computaritzada, Computed tomography, Estenosi aòrtica, Estenosis aórtica, Aortic stenosis, Ciències de la Salut

الوقت: 616.1

الوصف: Introducción Los pacientes con estenosis aórtica (EAo) severa sintomática deberían someterse a cirugía de sustitución valvular aórtica, porque el desarrollo de síntomas es un marcador de mal pronóstico. Sin embargo, hasta un tercio de estos enfermos no se operan por presentar un elevado riesgo quirúrgico. Recientemente, se ha introducido la implantación de prótesis aórticas transcatéter (TAVI) como una alternativa terapéutica para este grupo de pacientes. Para lograr resultados óptimos en los procedimientos de TAVI, son necesarios tanto la selección adecuada de los candidatos como un riguroso estudio de imagen, que actualmente se suele realizar con tomografía computarizada multidetector (TCMD). En particular, la caracterización anatómica exhaustiva del anillo aórtico y de su grado de calcificación son de fundamental importancia. Hipótesis La TCMD es útil para predecir el riesgo de regurgitación periprotésica (RP) post-TAVI y para estudiar eficazmente y con seguridad el subgrupo de pacientes candidatos a TAVI que presenten insuficiencia renal significativa. Asimismo, la angiografía rotacional tridimensional (AR3D) proporciona información similar a la TCMD para el estudio de la raíz aórtica en candidatos a TAVI. Objetivos Realizar la validación anatómica y establecer la utilidad clínica de la TCMD en el tratamiento de la EAo severa mediante TAVI. Los objetivos específicos son: 1. Validación de la TCMD para el estudio del anillo aórtico y de las otras estructuras de la raíz aórtica importantes para TAVI, y para la caracterización de la calcificación valvular aórtica, tomando como referencia el estudio patológico en necropsias. 2. Determinar la utilidad clínica de tres nuevas estrategias en el estudio de imagen con TCMD, para optimizar los resultados de la TAVI. Se analizarán tres series de pacientes para responder a tres preguntas clínicas: • Serie I: Valorar la utilidad de la AR3D como complemento a la TCMD en el estudio pre-TAVI de la raíz aórtica y como ayuda al procedimiento. • Serie II: Explorar el papel de la calcificación valvular aórtica en el desarrollo de RP post-TAVI, proponer una nueva variable que incluya información sobre la carga total de calcificación valvular aórtica y sobre su aglomeración en forma de grandes nódulos, y valorar si este nuevo parámetro es útil para predecir el riesgo de RP post-TAVI. • Serie III: Optimizar el protocolo de estudio de la aorta y del eje íleo-femoral por TCMD para estudiar eficazmente y con seguridad el subgrupo de pacientes que sean candidatos a TAVI y que tengan insuficiencia renal significativa. Resultados y Conclusiones Las medidas de las estructuras de la raíz aórtica, realizadas mediante TCMD, coinciden con gran exactitud con las realizadas en las piezas anatómicas. Asimismo, la TCMD demostró ser muy útil para identificar y caracterizar la calcificación valvular aórtica. Se han evaluado, además, tres aplicaciones de la TCMD que podrían contribuir a la optimización del procedimiento de TAVI. Serie I. La AR3D es una técnica basada en tecnología de TC que proporciona medidas fiables de las estructuras anatómicas por encima del anillo aórtico. Sin embargo, la variabilidad interobservador en las medidas del anillo aórtico, así como otras limitaciones logístico-técnicas, no permiten actualmente su utilización como sustituto de la TCMD. Serie II. La calcificación valvular aórtica es un importante determinante del desarrollo de RP. Tanto la carga global de calcio como su aglomeración en forma de grandes nódulos influencian el desarrollo de RP. El Aortic Valve Calcium Nodule Score (AVCNS) permite cuantificar a la vez estos dos importantes aspectos y demostró ser un predictor independiente de RP tras TAVI. Serie III. Una adaptación cuidadosa del protocolo de TCMD pre-TAVI con un equipo de última generación permitió la realización de esta técnica utilizando cantidades mínimas de contraste y preservando la calidad de las imágenes. Este protocolo puede ser útil en pacientes con insuficiencia renal avanzada, que habitualmente no son sometidos a TCMD por el riesgo de nefropatía por contraste.

الوصف (مترجم): Introduction Patients with symptomatic severe aortic stenosis (AS) should undergo surgical aortic valve replacement, since the development of symptoms is associated with an ominous prognosis. However, up to one third of these patients do not actually undergo aortic valve replacement due to high surgical risk. Recently, transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been introduced to fill this gap and offer a therapeutic alternative to this group of patients. For optimal results, careful candidate selection and a thorough pre-TAVI imaging work-up are required. Pre-TAVI imaging is currently performed with multidetector computed tomography (MDCT). In particular, detailed anatomical characterization of the aortic annulus and its degree of calcification is of utmost importance. Hypothesis MDCT is useful to predict the risk of paravalvular regurgitation (PR) after TAVI and to safely and effectively study TAVI candidates with advanced renal failure. Additionally, tridimensional rotational angiography (3DRA) provides imaging of the aortic root that is of similar quality as compared with MDCT. Aims To perform the anatomical validation and to establish the clinical usefulness of MDCT in pre-TAVI work-up. Specific aims are: 1. Validation of MDCT for the study of the aortic annulus and of the other structures of the aortic root that are important for TAVI, and for the characterization of aortic valve calcification, as compared with the gold standard represented by pathological analysis in autopsies. 2. To determine the clinical usefulness of three new strategies for MDCT pre-TAVI work-up, in order to optimize the results of TAVI. Three series of patients will be analyzed, in order to answer three clinical questions: • Series I: To evaluate the usefulness of 3DRA, in addition to MDCT, for pre-TAVI imaging of the aortic root and for intraprocedural assistance. • Series II: To explore the role of aortic valve calcification in the development of PR after TAVI, to propose a new variable that includes information on the global calcium burden of the aortic valve and on its agglomeration in the form of large nodules, and to evaluate if this new metrics is useful to predict the development of PR after TAVI. • Series III: To develop a new MDCT protocol to image the aorta and iliofemoral arteries, in order to safely and effectively study TAVI candidates with severe chronic kidney failure. Results and Conclusions Measurements of the structures of the aortic root, as performed with MDCT, coincide precisely with those performed on anatomical specimens. Similarly, MDCT is useful to identify and characterize aortic valve calcification. Additionally, three applications of MDCT that could contribute to the optimization of the TAVI procedure have been evaluated. Series I. 3DRA is a technique based on CT technology that offers reliable measurements of the structures above the aortic annulus. However, interobserver variability in the measurements of the aortic annulus, as well as other logistical and technical limitations, hampers the utilization of 3DRA as a substitute of MDCT. Series II. Aortic valve calcification is an important risk factor for the development of PR. Both the global aortic valve calcium burden and its agglomeration in the form of large nodules influence the development of PR. The Aortic Valve Calcium Nodule Score (AVCNS) quantifies at once these two important features and has been shown to be an independent predictor of PR after TAVI. Series III. A careful adaptation of the MDCT pre-TAVI imaging protocol, using a state-of-the-art scanner, provided diagnostic-quality images using a minimal amount of contrast. This protocol could be useful to image patients with advanced renal failure, who usually do not undergo MDCT due to the risk of contrast-induced nephropathy.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/294270Test

المؤلفون: Farré López, Núria

المساهمون: University/Department: Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Medicina

مرشدي الرسالة: Cladellas Capdevila, Mercè

المصدر: TDX (Tesis Doctorals en Xarxa)

مصطلحات موضوعية: Estenosi aòrtica, Estenosis aórtica, Aortic stenosis, Anèmia, Anemia, Pronòstic, Pronóstico, Prognosis, Ciències de la Salut

الوقت: 616.1

الوصف: L’envelliment de la població ha fet que la patologia valvular degenerativa, en especial l’aòrtica, hagi augmentat de manera significativa i ja és la principal causa d’afectació valvular. Aquesta Tesi es presenta com compendi de dues publicacions i avalua dos aspectes relacionats amb la patologia valvular. En la primera de les publicacions (“Valor pronóstico de la NT-proBNP y adaptación de la puntuación de Monin en pacientes con estenosis aórtica asintomática”. Farré N, Gómez M, Molina L, y cols. Rev Esp Cardiol. 2014;67:52-57) s’estudia el valor pronòstic del NT-proBNP i es valida en la nostra població una adaptació de la puntuació de Monin en pacients amb estenosi aòrtica asimptomàtica. Es va realitzar un estudi prospectiu de 237 pacients amb estenosi aòrtica degenerativa moderada-greu asimptomàtica, en els que es va determinar el valor de NT-proBNP i es va calcular una adaptació de la puntuació de Monin. La supervivència lliure d’esdeveniments (necessitat de cirurgia valvular, ingrés hospitalari o mort) a 1 i 2 anys va ser, respectivament, del 93% i 57% dels pacients amb NT-proBNP inferior a 515 pg/mL i del 50 i 31% si era superior. La supervivència lliure d’esdeveniments a 1 i 2 anys va ser del 87% i 79% en el primer quartil de Monin enfront al 45% i 28% en el quart, respectivament. Així doncs, la NT-proBNP ofereix una informació pronòstica en pacients asimptomàtics amb estenosi aòrtica moderada-greu, i la puntuació descrita per Monin és aplicable a la nostra població i millora el valor pronòstic de la NT-proBNP sola. En el segon article (“Effects of Preoperative Intravenous Erythropoietin Plus Iron on Outcome in Anemic Patients After Cardiac Valve Replacement”. Cladellas M, Farré N, Comín-Colet J, et al.. Am J Cardiol. 2012;110:1021-1026) s’analitza si la teràpia combinada d’eritropoetina (rhEPO) i ferro endovenós abans del recanvi valvular millora la morbiditat i la mortalitat hospitalària i si aquest tractament combinat disminueix les transfusions hospitalàries. Als 75 pacients del grup intervenció (2006-2011) se’ls va administrar rhEPO setmanal durant 4 setmanes i la última dosi a les 48 hores abans de la cirurgia i ferro endovenós a cada sessió. Aquest grup es va comparar amb un grup control (1998-2005) de 59 pacients. L’anàlisi de regressió logística va mostrar que l’administració d’aquesta teràpia combinada s’associava de manera independent amb una disminució de la morbiditat i mortalitat hospitalària, la insuficiència renal postoperatòria, el nombre de transfusions d’hematies i els dies d’hospitalització. En conclusió, l’administració preoperatòria de rhEPO i ferro endovenós en pacients anèmics que s’operen de recanvi valvular millora la supervivència postoperatòria, disminueix les transfusions i escurça l’hospitalització. Aquesta Tesi ha permès trobar paràmetres que identifiquen els pacients amb estenosi aòrtica greu asimptomàtica que tindran una mala evolució al seguiment; i d’altra banda, ha permès valorar si el tractament previ de l’anèmia (una comorbiditat freqüent en els pacients que s’operen de cirurgia cardíaca) millora el pronòstic de la cirurgia.

الوصف (مترجم): The prevalence of degenerative valvular disease, especially aortic stenosis, has increased significantly and is now the leading cause of valvular disease. This Thesis is presented as a compendium of two publications and assesses two aspects of valvular pathology. In the first publication (“Prognostic value of NT-proBNP and adapted monin score in patients with asymptomatic aortic stenosis”. Farré N, Gomez M, Molina L, et al. Rev Esp Cardiol. 2014 67:52 - 57), we studied the prognostic value of NT-proBNP in patients with asymptomatic severe aortic stenosis and validated an adapted Monin score in our population. We conducted a prospective study of 237 asymptomatic patients with moderate to severe degenerative aortic stenosis, in which NT-proBNP and an adapted Monin score were calculated. The event-free survival (valve surgery, hospitalization or death) at 1 and 2 years was 93% and 57% of patients with NT-proBNP less than 515 pg/mL and 50% and 31% if it was higher, respectively. The event-free survival at 1 and 2 years was 87% and 79% in the first quartile of Monin compared to 45% and 28% in the fourth, respectively. Thus, NT-proBNP determination provides prognostic information in patients with asymptomatic moderate/severe aortic stenosis. The adapted Monin score is useful in our setting and allows a more precise prognosis than does the use of NT-proBNP alone. The second article (“Effects of Preoperative Erythropoietin Plus Intravenous Iron in Anemic Patients on Outcome After Cardiac Valve Replacement”. Cladellas M, Farré N, Comin-Colet J, et al. Am J Cardiol. 2012, 110:1021-1026) examines whether the combined therapy of erythropoietin (rhEPO) and intravenous iron before valve replacement in anemic patients improves morbidity and hospital mortality and whether this combination therapy reduces hospital transfusions. The 75 patients in the intervention group (2006-2011) were given rhEPO weekly for 4 weeks and the last dose 48 hours before surgery and received intravenous iron in each session. This group was compared with a control group (1998-2005) of 59 patients. The logistic regression analysis showed that the administration of this therapy was independently associated with decreased morbidity and in-hospital mortality, postoperative renal failure, number of red blood cell transfused and length of hospitalization. In conclusion, administration of intravenous rhEPO plus iron in anemic patients before valve replacement improves postoperative survival, decreases blood transfusions, and shortens hospitalization. This Thesis has found parameters that identify patients with asymptomatic severe aortic stenosis who will have a worse prognosis; moreover, it has allowed assessing whether the treatment of anemia (a frequent comorbidity in patients undergoing cardiac surgery) improves outcome of valvular surgery in anemic patients.

وصف الملف: application/pdf

الوصول الحر: http://hdl.handle.net/10803/284326Test

المؤلفون: Consuelo A. Gotor, Enrique García, Francisco J. Arias, Miguel A. Granados, Elena Montañes, Alberto Mendoza, María T. Garcia, Lorenzo Boni

المصدر: Cirugía Cardiovascular, Vol 31, Iss 2, Pp 49-55 (2024)

مصطلحات موضوعية: Neonato, Enfermedad congénita cardiaca, Estenosis aórtica, Arco aórtico, Procedimiento quirúrgico cardiaco, Medicine, Surgery, RD1-811

الوصف: Objectives: The aim of this study is to present our experience with three patients who underwent a neonatal Yasui procedure, and to show the new decision-making algorithm. Methods: This is a series of three neonates operated on at our hospital between 2017 and 2022. Results: All the patients underwent a primary Yasui. The duration of cardiopulmonary bypass was 275, 249 and 391 min, in patient 1, 2 and 3, respectively. After surgery, the Intensive Care Unit stay of patients 1, 2 and 3 was 29, 22 and 24 days, respectively. The patients were discharged in good condition. Subsequent complications during follow-up included the need for percutaneous intervention in patient 1 for the implantation of a stent in the right pulmonary branch (at 6 months postoperatively) and a stent in the right ventricle-pulmonary artery conduit (at 42 months). Patient 2 required right ventricle-pulmonary artery conduit replacement and repair of moderate-severe left ventricular outflow tract obstruction at 16 months postoperatively. Patient 3 needed a reoperation at 3 months postoperatively due to aortic arch stenosis at different levels and a residual ventricular septal defect. Currently, all patients are alive with adequate echocardiographic biventricular function. Conclusions: In experienced centers, primary Yasui repair can be performed in the neonatal period with satisfactory results. Resumen: Objetivos: El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia con tres pacientes sometidos a un procedimiento de Yasui neonatal, y mostrar el nuevo algoritmo de toma de decisiones. Métodos: Se trata de una serie de tres neonatos, operados en nuestro hospital entre 2017 y 2022. Resultados: Todos los pacientes fueron sometidos a un Yasui primario. La duración del bypass cardiopulmonar fue de 275, 249 y 391 minutos, en los pacientes 1, 2 y 3, respectivamente. Tras la cirugía, la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos de los pacientes 1, 2 y 3 fue de 29, 22 y 24 días, respectivamente. Los pacientes fueron dados de alta en buenas condiciones. Las complicaciones posteriores durante el seguimiento incluyeron, la necesidad de intervención percutánea en el paciente 1 para la implantación de un stent en la rama pulmonar derecha (a los seis meses del posoperatorio), y un stent en el conducto ventrículo-pulmonar derecho (a los 42 meses). El paciente 2, requirió la sustitución del conducto ventrículo-pulmonar derecho, y la reparación de la obstrucción moderada-grave del tracto de salida del ventrículo izquierdo, a los 16 meses del posoperatorio. El paciente 3, necesitó una reoperación a los tres meses del posoperatorio, debido a una estenosis del arco aórtico a diferentes niveles, y a una comunicación interventricular residual. Actualmente, todos los pacientes están vivos con una función biventricular ecocardiográfica adecuada. Conclusiones: En centros con experiencia, se puede realizar la reparación primaria de Yasui en el periodo neonatal con resultados satisfactorios.

وصف الملف: electronic resource

العلاقة: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009622002406Test; https://doaj.org/toc/1134-0096Test

الوصول الحر: https://doaj.org/article/23e783d3fc4c4867880399198718c55bTest